Акт технического расследования причин инцидента (бланк, образец, пример)

Вашему вниманию образец (бланк) акта технического расследования причин инцидента, произошедшего в субъекте промышленной безопасности, на опасном производственном объекте и (или) потенциально опасном объекте.

АКТ
технического расследования причин инцидента

__ _____________ 20__ г.

Специальная комиссия по техническому расследованию причин инцидента в составе: председателя

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

и членов

_____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                  

(фамилия, инициалы, должность)               

_____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                  

(фамилия, инициалы, должность)

_____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                  

(фамилия, инициалы, должность)                                                                                                                                         

в ходе технического расследования причин инцидента установила:

1. сведения о субъекте промышленной безопасности, на опасном производственном объекте и (или) потенциально опасном объекте которого произошел инцидент                                                              

 _____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                    

(наименование и место нахождения юридического лица, фамилия,

_____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                     

собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес регистрации по месту жительства

 _____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                    

индивидуального предпринимателя, учетный номер плательщика)

2. регистрационный номер, наименование опасного производственного объекта и тип его опасности в случае, если инцидент произошел на опасном производственном объекте, или наименование потенциально опасного объекта, их место нахождения                                                                                                                

_____________________________________________________________________________________________                                                                                                              

3. причины и обстоятельства инцидента                                                                                          

_____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                     

4. допущенные нарушения требований актов законодательства в области промышленной безопасности       

_____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                     

5. фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), занимаемая должность работников субъектов промышленной безопасности, военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил Республики Беларусь и транспортных войск Республики Беларусь, органов государственной безопасности Республики Беларусь, органов пограничной службы Республики Беларусь, сотрудников, имеющих специальные звания, и лиц гражданского персонала Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь, сотрудников и гражданского персонала органов внутренних дел Республики Беларусь, военнослужащих и гражданского персонала внутренних войск Министерства внутренних дел Республики Беларусь, связанных с эксплуатацией опасных производственных объектов и (или) потенциально опасных объектов, допустивших нарушения требований актов законодательства в области промышленной безопасности  

_____________________________________________________________________________________________                                            

6. принятые меры по локализации и ликвидации инцидента и его последствий                              

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                    

7. мероприятия, которые должны быть проведены по результатам технического расследования причин инцидента                                                                                                                                               

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________

8. предложения по предупреждению инцидентов при эксплуатации опасного производственного объекта и (или) потенциально опасного объекта                                                                                                  

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________

9. иные сведения об инциденте по решению комиссии                                                                    

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________

Расследование проведено __ _____________ 20__ г.

Акт составлен __ _____________ 20__ г.

Приложение: материалы расследования на ______ листах.